A colocação de stent é uma nova técnica usada para doenças obstrutivas no trato respiratório (colapso traqueal grave) e no trato urinário [ureter (obstrução ureteral por cálculos e câncer) e uretra (câncer, inflamação grave ou espasmo)].

Esses procedimentos podem salvar vidas em casos de colapso traqueal grave, onde os medicamentos não são poderosos o suficiente para controlar os sinais clínicos. Isso pode ser muito útil em gatos com obstrução renal unilateral ou bilateral (obstrução ureteral). O stent fornece uma comunicação direta entre a bexiga e o rim e evita a necessidade de remover cirurgicamente os cálculos, pois a cirurgia pode levar a complicações significativas.  

Existem várias indicações para a colocação de stents.

Stent traqueal:

1) Tosse persistente devido ao colapso traqueal (quando incapaz de controlar medicamente)

2) Desconforto respiratório, exercício ou intolerância ao calor devido ao colapso traqueal (quando incapaz de controlar medicamente)

Stent de uretra:

1) Estenose uretral devido a cálculos ou inflamação

2) Estenose uretral devido a câncer uretral ou prostático

Stent ureteral:

1) Estenose ureteral congênita

2) Obstrução ureteral por câncer de bexiga (carcinoma de células transicionais)

3) Cálculos ureterais (tratamento e prevenção de obstrução futura)

Stents em medicina veterinária �" O que pode oferecer aos nossos pacientes?

João Felipe de Brito Galvão, MV, MS, DACVIM (SAIM)

A radiologia intervencionista avançou significativamente na medicina veterinária na última década. Atualmente, podemos oferecer uma variedade de procedimentos paliativos que podem melhorar consideravelmente a qualidade de vida e a longevidade de nossos pacientes. São descritas as aplicações atuais e destaques do uso de stents na medicina veterinária.

Stent traqueal

Cães com colapso traqueal refratário se beneficiam da colocação de um stent traqueal. Apesar de muito bem-sucedido (70-90% apresentam melhora clínica)1, esse procedimento é recomendado após os pacientes não responderem à terapia antitússica e anti-inflamatória. O stent traqueal é a melhor terapia disponível para o colapso traqueal grave, atualmente raramente leva a complicações como migração do stent, fratura, formação de tecido de granulação excessivo. Idealmente, a medição e a colocação do stent devem ser feitas ao mesmo tempo, porque a maioria dos pacientes que necessitam de colocação de stent traqueal está em crise respiratória e pode depender de suporte mecânico para manter o lúmen traqueal aberto. A maioria das complicações da colocação do stent é secundária à subestimação do diâmetro do stent necessário.2 Mais recentemente, a TC torácica tem sido recomendada em vez da radiologia simples para medição do diâmetro traqueal. A área transversal da traqueia varia em aproximadamente 20% quando se compara inspiração e expiração em cães normais.3

Stent nasofaríngeo

A estenose nasofaríngea pode ser congênita ou adquirida (por exemplo, rinite crônica, corpo estranho). A dilatação por balão sob orientação endoscópica e/ou fluoroscópica continua sendo o padrão de atendimento em medicina veterinária. No entanto, o stent nasofaríngeo pode ser benéfico para manter um lúmen aberto, especialmente em casos refratários. Os stents cobertos devem ser considerados inicialmente se a estenose ocluir completamente o fluxo aéreo.4 As complicações possíveis incluem migração do stent e formação de tecido de granulação em excesso. A mitomicina C, um agente antineoplásico que inibe a proliferação de fibroblastos e reduz a reticulação do colágeno, tem sido usada para reduzir a formação de tecido cicatricial e prevenir a restrição. Apesar das possíveis complicações, a combinação de dilatação por balão e colocação de stent oferece a melhor opção de tratamento.

Stent esofágico

A formação de estenose esofágica pode ocorrer secundariamente a muitas condições, incluindo corpo estranho, câncer e refluxo gastroesofágico, entre outras. A estenose esofágica benigna geralmente requer de 1 a 5 procedimentos de dilatação por balão.5 No entanto, alguns casos podem exigir muito mais, dependendo da capacidade do paciente de formar tecido cicatricial, localização, duração e extensão da estenose, além de fatores perpetuantes, como refluxo gastroesofágico. Para ajudar a diminuir a formação de tecido cicatricial, esteróides intralesionais (ou seja, triancinolona) e, mais recentemente, mitomicina C, têm sido usados. Os stents esofágicos oferecem a oportunidade de ajudar a diminuir a restrição em casos de estenose benigna, exigindo menos procedimentos de dilatação por balão. Além disso, o stent esofágico oferece cuidados paliativos em casos de estenoses esofágicas malignas.6 A migração do stent é a principal complicação da colocação do stent esofágico. Técnicas especiais de sutura estão disponíveis para minimizar esse risco, se indicadas.

Stent colorretal

As estenoses retais benignas geralmente são tratadas com sucesso por meio de dilatação por balão. No entanto, a dilatação por balão não é eficaz no manejo de uma obstrução neoplásica colorretal. A cirurgia é tipicamente o tratamento de escolha para o câncer colorretal. Infelizmente, a cirurgia invasiva, como a divisão da pelve, é frequentemente necessária para a remoção de uma massa colorretal. A deiscência também é possível, principalmente quando se trata de cirurgia do cólon. O stent colorretal tem o potencial de melhorar a qualidade de vida, bem como a longevidade. Por exemplo, um cão com carcinoma in situ teve melhora significativa de seus sinais clínicos por 212 dias após a colocação do stent colorretal.7

Stent uretral

O stent uretral tem sido comumente usado para carcinoma de células de transição uretral (CCT) ou carcinoma prostático. O tempo médio de sobrevivência após a colocação do stent em cães com CCT é de aproximadamente 78 dias.8,9 Portanto, a colocação do stent deve ser considerada um tratamento paliativo em casos de obstrução urinária. No entanto, o tratamento com AINEs antes e quimioterapia após a colocação do stent aumentou o tempo de sobrevida para 251 dias em um estudo anterior.9 A incontinência ocorreu em aproximadamente 30% das mulheres e 20% dos homens em um relatório.8 A incontinência deve ser cuidadosamente discutida com o proprietário antes à colocação de stent, embora a maioria dos proprietários em um relatório anterior não sentisse que isso afetava a qualidade de vida de seu animal de estimação. O stent uretral também pode ser considerado para obstruções uretrais benignas, como uretrite granulomatosa, se refratária à terapia médica (Figura 1). O stent coberto é o preferido, pois o tecido de granulação pode crescer facilmente através do stent de nitinol (Figura 2). No entanto, o implante de stent nessas circunstâncias deve ser considerado como último recurso. Por fim, a colocação de stent uretral pode ser considerada em casos de estenose secundária a trauma por cálculo.

Stent ureteral

O stent ureteral tem sido comumente usado na medicina humana há muitos anos e está se tornando mais comum na medicina veterinária. Anteriormente, gatos com obstrução ureteral bilateral e insuficiência renal estavam condenados, a menos que a cirurgia fosse uma opção. A intervenção cirúrgica pode ser curativa, mas pode estar associada a complicações significativas, incluindo uroabdome, urossepse, estenose ureteral e re-obstrução devido à formação contínua de cálculos. O stent ureteral oferece vantagens significativas em relação à cirurgia, além de ser menos invasivo. Sua principal vantagem se deve ao fato do stent causar dilatação passiva do ureter. Portanto, a urina flui dentro e ao redor do stent. Isto é muito importante em gatos que são considerados “formadores de cálculos” (isto é, gatos que são propensos a formar nefrólitos de oxalato de cálcio). Os stents ureterais nesses gatos levarão a uma diminuição notável na probabilidade de re-obstrução. Anteriormente, os gatos que eram severamente azotêmicos devido à obstrução ureteral bilateral eram considerados como tendo uma chance muito baixa de sobrevivência a longo prazo. A colocação do stent mostrou que nem sempre é assim. Uma série de casos anterior relatou que um gato com creatinina de 24 mg/dl diminuiu para 6,1 mg/dl após 72 horas de colocação de stent e 5,5 mg/dl 3 meses depois. melhora de sua azotemia.11 Portanto, a creatinina inicial não deve ser considerada de valor prognóstico. Possíveis complicações do stent ureteral em gatos incluem a predisposição a infecções renais ascendentes devido à comunicação direta entre o rim e a bexiga. Isso é especialmente importante na presença de doença renal subjacente. O stent ureteral em gatos é normalmente colocado sob orientação cirúrgica. Hematúria e disúria ocasionais podem ser observadas em alguns gatos com stents bilaterais. É muito importante usar stents duplos pig-tail para evitar a migração do stent. Por fim, esses stents podem ser usados para doenças menos comuns, como estenose ureteral bilateral congênita.12

Em resumo, hoje em dia existem vários procedimentos de colocação de stent disponíveis para nossos pacientes que podem não apenas prolongar sua sobrevida, mas fazê-lo com qualidade.

Referências:

1. Moritz A, et ai. Manejo do colapso traqueal avançado em cães usando stents de parede biliar autoexpansíveis intraluminais. JVIM. 2004; 18(1): 31-42.

2. Woo HM, et al. Fratura de stent traqueal intraluminal em um Yorkshire Terrier. Can Vet J. 2007; 48(10): 1063-6.

3. Leonard CD, et al. Alterações nas dimensões traqueais durante a inspiração e expiração em cães saudáveis detectadas por tomografia computadorizada. AJVR 2009; 70(8): 986-91.

4. Berent AC, et al. Uso de stent metálico expansível por balão para tratamento de estenose nasofaríngea em cães e gatos: seis casos (2005-2007). JAVMA 2008; 233(9): 1432-40.

5. Leib MS, et ai. Dilatação endoscópica por balão de estenoses esofágicas benignas em cães e gatos. JVIM 2001; 15(6): 547-52.

6. Hansen KS, et ai. Uso de stent metálico autoexpansível para paliação de obstrução neoplásica esofágica em cão. JAVMA 2012; 240(10): 1202-7.

7. Culp WT, et al. Uso de um stent de nitinol para paliar uma obstrução neoplásica colorretal em um cão. JAVMA 2011; 239(2): 222-7.

8. McMillan SK, et ai. Resultado da colocação de stent uretral para tratamento de obstrução uretral secundária a carcinoma de células transicionais em cães: 19 casos (2007-2010). JAVMA 2012; 241(12): 1627-32.

9. Blackburn AL, et ai. Avaliação do resultado após a colocação de stent uretral para o tratamento de carcinoma obstrutivo da uretra em cães: 42 casos (2004-2008). JAVMA 2013; 242(1): 59-68.

10. Nicoli S, et ai. Stent ureteral duplo J em nove gatos com obstrução ureteral. Vet J. 2012; 194(1): 60-5.

11. Zaid MS, et ai. Estenoses ureterais felinas: 10 casos (2007-2009). JVIM 2011; 25(2): 222-9.

12. Lam NK, et al. Colocação endoscópica de stents ureterais para tratamento de estenose ureteral congênita bilateral em um cão. JAVMA 2012; 240(8): 983-90.